Relatório Médico - Neurologista

Paciente: João Silva

Data da Consulta: 4 de Março de 2024

Identificação do Paciente:

• Nome: João Silva
• Idade: 15 anos
• Gênero: Masculino
• Escola: Escola Municipal de Ensino Especial "Estrela Brilhante"
• Responsável: Maria Silva (Mãe)

Queixa Principal:

João foi encaminhado para avaliação neurológica devido a dificuldades de aprendizado e comportamentais na escola.

Histórico Médico:

João tem um histórico médico significativo de autismo, diagnosticado aos 5 anos de idade. Ele recebeu apoio em sua educação através de um programa de inclusão escolar desde então. Além disso, não há registro de outras condições neurológicas ou médicas relevantes.

Histórico Escolar:

João está matriculado na Escola Municipal de Ensino Especial "Estrela Brilhante" há 4 anos. Durante esse tempo, tem apresentado dificuldades significativas em acompanhar o ritmo de aprendizado da turma. A equipe educacional relata que João tem dificuldade em manter a atenção por longos períodos, além de apresentar desafios na interação social e na compreensão de certos conceitos.

Exame Físico:

Durante a consulta, João estava alerta e cooperativo. Seu exame neurológico não revelou anormalidades significativas. Ele respondeu adequadamente a estímulos visuais e auditivos, e não houve observação de déficits motores ou sensoriais. No entanto, João demonstrou certa inquietude e dificuldade em manter o foco durante a consulta.

Avaliação Neurológica:

Com base na história clínica, no exame físico e na observação do comportamento durante a consulta, é minha avaliação que João apresenta características consistentes com o transtorno do espectro autista (TEA). Este diagnóstico está de acordo com o histórico médico anteriormente estabelecido.

Recomendações:

1. Ajustes no Ambiente Escolar: Recomendo que a escola continue a fornecer um ambiente de aprendizado estruturado e previsível para João. Isso pode incluir a utilização de apoios visuais, rotinas claras e o fornecimento de áreas de descanso tranquilo quando necessário.

2. Suporte Educacional Especializado: João pode se beneficiar de intervenções educacionais personalizadas, como sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e apoio de um professor auxiliar. Estes recursos adicionais podem ajudar a melhorar sua comunicação, habilidades sociais e capacidade de concentração.

3. Aconselhamento Familiar: É importante que a família de João esteja envolvida no processo educacional e terapêutico. Recomendo que eles participem de sessões de aconselhamento para aprender estratégias de apoio e entender melhor as necessidades de João.

Acompanhamento:

Eu gostaria de acompanhar o progresso de João através de consultas regulares a cada 6 meses. Durante essas consultas, podemos revisar seu desenvolvimento, ajustar as estratégias de apoio conforme necessário e garantir que ele esteja recebendo os recursos adequados para seu sucesso educacional.

Assinatura:

Dr. José Ramos

Neurologista

Este relatório foi elaborado com base na avaliação clínica de João Silva realizada em 4 de Março de 2024. Quaisquer dúvidas ou necessidade de esclarecimentos adicionais, por favor, não hesite em entrar em contato.